Estrógenos, progestinas y tracto reproductor femenino

Los estrógenos y las progestinas son hormonas endógenas que producen numerosas acciones fisiológicas. En las mujeres, estas hormonas incluyen los efectos del desarrollo; las acciones neuroendocrinas involucradas en el control de la ovulación; la preparación cíclica del tracto reproductivo para la fecundación y la implantación, y las principales acciones sobre el metabolismo de minerales, carbohidratos, proteínas y lípidos. Los estrógenos también tienen acciones importantes en los hombres, incluidos los efectos sobre los huesos, la espermatogénesis y la conducta. Los receptores bien caracterizados para cada hormona median las acciones biológicas, tanto en los estados no ligados como en los ligados a hormonas esteroides. 

Estrógenos

Química

Muchos compuestos esteroideos y no esteroideos, poseen actividad estrogénica. Los estrógenos interactúan con dos receptores de la superfamilia de receptores nucleares, denominados ERα y ERβ. El estrógeno natural más potente en humanos para las acciones mediadas por ERα como ERβ, es 17β-estradiol, seguido por estrona y estriol. Cada uno contiene un anillo fenólico A, con un grupo hidroxilo en el carbono 3, y un β-OH o cetona, en la posición 17 del anillo D.

Acciones de desarrollo

Los estrógenos son responsables en gran medida de los cambios puberales en las niñas y la aparición de las características sexuales secundarias. Los estrógenos causan el crecimiento y el desarrollo de la vagina, el útero y las trompas de Falopio, y contribuyen al aumento de volumen de los senos.

Moduladores selectivos de receptoresde estrógeno y antiestrógenos

Moduladores selectivos de receptores de estrógeno

Tamoxifeno, raloxifeno y toremifeno 

Los moduladores de selectivos ER o SERM, son compuestos con acciones selectivas de tejido. El objetivo farmacológico de estos fármacos es producir acciones estrogénicas benéficas en ciertos tejidos (p. ej., huesos, cerebro de hígado) durante la MHT, pero con actividad antagonista en tejidos como el de mama y el endometrio, donde se producen acciones estrogénicas que podrían ser perjudiciales (p. ej., carcinogénesis). 

Antiestrógenos: clomifeno y fulvestrant

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Química

Las estructuras del trans-isómero de tamoxifeno, y de raloxifeno, transclomifeno (enclomifeno) y fulvestrant son las siguientes:

El tamoxifeno es un trifeniletileno con el mismo núcleo de estilbeno que el DES, los compuestos de esta clase muestran una variedad de actividades estrogénicas y antiestrogénicas. En general, las conformaciones trans tienen actividad antiestrogénica, mientras que las conformaciones cis muestran actividad estrogénica. 

Sin embargo, la actividad farmacológica del compuesto trans depende de la especie, del tejido blanco y del gen.

Usos terapéuticos de estrógenos y progestinas

Anticoncepción hormonal

Combinación de anticonceptivos orales

Lo general, se considera que su eficacia teórica es 99.9%. En la práctica, las tasas de fracaso de los anticonceptivos orales, a un año, son algo mayores que 0.1% . Los anticonceptivos orales combinados están disponibles en muchas formulaciones. Casi todos contienen etinilestradiol como estrógeno y un derivado de 17α-alquil-19 nortestosterona como progestina. Las píldoras monofásicas, bifásicas o trifásicas se proporcionan generalmente en paquetes de 21 días (prácticamente todas las preparaciones vienen en paquetes de 28 días y las píldoras de los últimos 7 días contienen sólo ingredientes inertes).

Mecanismo de acción

Combinación de anticonceptivos orales

Los anticonceptivos orales combinados actúan evitando la ovulación. Las mediciones directas de los niveles de hormona en plasma indican que los niveles de LH y FSH están suprimidos, el aumento de LH en medio del ciclo está ausente, los niveles de esteroides endógenos están disminuidos y la ovulación no ocurre.

Aunque se puede demostrar que cualquiera de los componentes por sí solo ejerce estos efectos en ciertas situaciones, la combinación disminuye sinérgicamente los niveles de gonadotropina en plasma y suprime la ovulación de forma más consistente que cada uno de ellos por sí solos. Dadas las múltiples acciones de los estrógenos y las progestinas en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario durante el ciclo menstrual, es muy probable que varios efectos contribuyan al bloqueo de la ovulación.

Anticonceptivos sólo de progestina

Las píldoras de progestina y los implantes de levonorgestrel son muy eficaces pero sólo bloquean la ovulación en 60-80% de los ciclos. Se cree que su eficacia se debe, en gran medida, a un engrosamiento del moco cervical que disminuye la penetración de los espermatozoides, y a alteraciones endometriales que afectan la implantación, tales efectos locales explican la eficacia de los IUD que liberan progestinas.

Dispositivos intrauterinos

Si bien el beneficio anticonceptivo del IUS LNg se atribuye a los efectos de alteraciones de mucosas y endometriales mediadas por progestina, el mecanismo anticonceptivo del IUD de cobre está relacionado con una reacción inflamatoria dentro del endometrio que afecta la viabilidad, la motilidad y la fertilización.

Terapia farmacológica en obstetricia

Hipertensión inducida por el embarazo/preeclampsia

Se cree que la hipertensión que precede al embarazo, o se manifiesta antes de las 20 semanas de gestación, coincide considerablemente con la patogénesis de la hipertensión esencial. Estas pacientes parecen estar en mayor riesgo de diabetes gestacional y necesitan un control cuidadoso. En contraste, la hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia por lo general se presenta después de 20 semanas de gestación como una hipertensión de nuevo inicio con proteinuria (>300 mg de proteína urinaria/24 h). Se cree que la preeclampsia involucra factores derivados de la placenta que afectan la integridad vascular y la función endotelial en la madre, causando así edema periférico, disfunción: renal, hepática y en casos graves, convulsiones. La hipertensión crónica es un factor de riesgo establecido para la preeclampsia.

Prevención o detención del parto prematuro 

El nacimiento prematuro, definido como el parto antes de las 37 semanas de gestación, se produce en más de 10% de los embarazos en Estados Unidos y está aumentando en frecuencia; esta situación se asocia con complicaciones significativas, como el síndrome de dificultad respiratoria neonatal, la hipertensión pulmonar y la hemorragia intracraneal. 

Aunque no se entienden completamente los factores de riesgo para el trabajo de parto prematuro incluyen la gestación multifetal, la ruptura prematura de las membranas, la infección intrauterina y la insuficiencia placentaria. Cuanto más prematuro sea el bebé, mayor será el riesgo de complicaciones, lo que provocará esfuerzos para prevenir o interrumpir el trabajo de parto prematuro. 

El objetivo terapéutico en el trabajo de parto prematuro es retrasar el parto para que la madre pueda ser transportada a un establecimiento regional especializado en la atención de bebés prematuros, y se puedan administrar agentes de apoyo; tales tratamientos de soporte incluyen glucocorticoides para estimular la maduración pulmonar fetal y antibióticos (p. ej., eritromicina, ampicilina), para disminuir la frecuencia de la infección neonatal con Streptococcus β-hemolítico del grupo B. 

Prevención del trabajo de parto prematuro 

terapia con progesterona: Los niveles de progesterona en algunas especies disminuyen considerablemente en asociación con el trabajo de parto, mientras que la administración de progesterona inhibe la secreción de citocinas proinflamatorias, y retrasa la maduración cervical. Por tanto, la progesterona y sus derivados se han recomendado, desde hace mucho tiempo, para disminuir el inicio del trabajo de parto prematuro en mujeres con mayor riesgo, debido a un parto prematuro previo. 

Preven