Antirretrovirales y tratamiento de la infección por VIH

Contenido 12, Capitulo 64

Los virus de la inmunodeficiencia humana son lentivirus, una familia de retrovirus que ha evolucionado provocando una infección crónica persistente con inicio gradual de los síntomas clínicos. La replicación es constante después de la infección, y aunque algunas células infectadas pueden albergar virus no replicantes durante años, en ausencia de tratamiento generalmente no hay un verdadero periodo de latencia viral después de la infección.

Fármacos utilizados para el tratamiento de la infección por VIH

Inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa inversa.

La polimerasa del DNA dependiente de RNA codificada por el VIH, también llamada transcriptasa inversa, convierte el RNA viral en DNA proviral, que luego se incorpora en un cromosoma de la célula huésped. 

Los inhibidores disponibles de esta enzima son análogos nucleósidos/nucleótidos o inhibidores no nucleósidos.

• Zidovudina
• Didanosina
• Estavudina
• Zalcitabinab
• Lamivudina
• Abacavira

Zidovudina

La zidovudina es un análogo sintético de la timidina, con potente actividad contra un amplio espectro de retrovirus, incluidos VIH-1, VIH-2 y HTLV I y II. La zidovudina es activa en líneas celulares linfoblásticas y monocíticas pero no tiene impacto en las células ya infectadas con VIH.

Mecanismos de acción y resistencia: La zidovudina intracelular se fosforila en zidovudina 5’-trifosfato. La zidovudina-trifosfato termina la elongación del DNA proviral porque se incorpora mediante transcriptasa inversa en el DNA naciente pero carece de un grupo 3’-hidroxilo. El monofosfato inhibe competitivamente la timidilato cinasa celular, y esto puede reducir la cantidad de timidina trifosfato intracelular formada. La resistencia a la zidovudina está asociada con mutaciones en los codones de transcriptasa inversa 41, 44, 67, 70, 210, 215 y 219.

ADME: La zidovudina se absorbe rápidamente y alcanza las concentraciones plasmáticas máximas en 1 h.

Efectos secundarios: fatiga, malestar, mialgia, náuseas, anorexia, dolor de cabeza e insomnio; estos síntomas por lo general se resuelven en unas pocas semanas.

Lamivudina

Uso terapéutico: 

• VIH en adultos y niños ≥3 meses 

• Hepatitis B crónica (adultos, niños).

Efectos secundarios:

 • En lo esencial no tóxico.

Estavudina (dT4)

Uso terapeutico: VIH en adultos y niños • Prevención de la transmisión de madre a hijo.

Efectos secundarios: médula ósea (anemia, neutropenia) y toxicidad muscular (miopatía); inhibe la DNA polimerasa mitocondrial γ. No usar con estavudina.

Abacavir  (sólo antirretroviral análogo de guanosina)

Uso terapéutico: 

 • VIH en adultos y niños • No activo contra el HBV

Efectos secundario:

•  La biodisponibilidad no se ve afectada por los alimentos 
• Efectos secundarios: síndrome de hipersensibilidad (fiebre, dolor abdominal, erupción cutánea), asociado con el genotipo HLA B* 5701; descontinuar el medicamento de inmediato y nunca volver a utilizarlo, ya que es potencialmente mortal

Inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la transcriptasa inversa

Tenofovir

Uso terapéutico:

• Infección por VIH (adultos, niños >2 años, en combinación con otros antirretrovirales) 
• Hepatitis B crónica (adultos, niños >12 años) 
• Profilaxis de preexposición al VIH (con emtricitabina) en adultos con alto riesgo de infección.

Efecto secundario: 

• Nefrotoxicidad: pequeñas disminuciones en la eliminación estimada de creatinina son comunes; síndrome de Fanconi raro 
• Disminuye la densidad mineral ósea con el uso crónico

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa

Nevirapina:

Uso clinico:

•  Infección por VIH-1 en bebés, niños y adultos
• Prevención de dosis única para la transmisión de madre a hijo

Efectos secundarios: 

• Autoinductor del metabolismo 
• Es común que produzca una erupción que generalmente se resuelve con tratamiento continuo 
• Rara vez se pueden producir erupciones cutáneas potencialmente mortales como el síndrome de Stevens-Johnson 
• En raras ocasiones produce hepatitis potencialmente mortal

Efavirenz

Uso clinico: 

• Infección por VIH-1 en niños ≥3 años y adultos.

Efectos secundarios: 

• De forma común causa toxicidad en el CNS que por lo general se resuelve con el tratamiento continuo pero puede ser lo suficientemente grave como para justificar la interrupción 
• Moderado inductor de enzimas hepáticas

Rilpivirina

Uso clinico: 

Infección por VIH-1 en niños >12 años y adultos

Efectos secundarios: 

• Se debe administrar con alimentos
• Evite los inhibidores de la bomba de protones debido a la absorción reducida 
• Puede causar intervalo QTc prolongado si las concentraciones son demasiado altas

Etravirina

Uso clinico: 

• Adultos y niños con experiencia en el tratamiento ≥6 años

Efectos secundarios: 

• Comúnmente produce erupción que de manera usual se resuelve con tratamiento continuo 
• En raras ocasiones se producen erupciones cutáneas potencialmente mortales como el síndrome de Stevens-Johnson 
• Inductor moderado de enzimas hepáticas

Inhibidores de proteasa: activos contra VIH-1 y VIH-2; generalmente utilizados como agentes de segunda línea en pacientes con experiencia en el tratamiento.

Saquinavir

Uso clinico: Tratamiento de segunda línea del VIH en adultos y niños.

Efectos secundarios: 

Rara vez utilizado debido a los PI alternativos mejor tolerados.

Ritonavir

Uso clinico: 

Se usa sólo como agente potenciador de la PK en combinación con otros PI.

Efectos secundarios: 

Por lo común causa náuseas 

• Asociado con niveles elevados de colesterol y triglicéridos en dosis más altas 

• Potente inhibidor de CYP3A4 

• Moderado inductor de enzimas hepáticas

Fosamprenavir

Uso clinico: 

• Adultos infectados por el VIH, niños no tratados antes del tratamiento ≥2 años y niños con tratamiento ≥6 años.

Efectos secundarios: 

• Diarrea, náuseas y vómitos
• Erupciones cutáneas ocasionales